Résilier mon contrat « * » indique les champs nécessaires LinkedInCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Quel est votre numéro de contrat ?*Votre demande concerne :* une résiliation ? une demande de désolidarisation des titulaires du contrat (un des titulaires du contrat reste dans le logement) ? Merci d'indiquer vos coordonnées afin que le service prenne contact avec vous.* Prénom Nom Téléphone*E-mail* Qui est titulaire du contrat d'abonnement ?* CivilitéM.MlleMme Civilité Prénom Nom ou raison sociale Quelle est votre adresse mail ?* Quel est votre numéro de téléphone ?*Etes-vous le propriétaire du logement ?* Oui Non Merci d'indiquer le nom et les coordonnées (téléphone et mail) du propriétaire. CivivilitéDrM.MM.MlleMmeMmesProfRev. Civilité Prénom Nom Téléphone du propriétaireE-mail du propriétaire A quelle date souhaitez vous mettre fin à votre contrat (la résiliation sera effective dans un délai maximum de 8 jours ouvrés à compter de la réception de la demande) ?* JJ slash MM slash AAAA Indiquez votre nouvelle adresse postale (pour l'envoi de votre facture de fin de contrat)* Adresse postale Ville Code postal PaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Le compteur d'eau est-il accessible?* oui non Merci d'indiquer les coordonnées de la personne qui se rendra disponible pour accorder l'accès au compteur à notre technicien. Les RDV sont fixés du lundi au jeudi entre 8h30 et 16h* Prénom Nom Téléphone de la personne qui se rendra disponible pour accorder l'accès au compteur à notre technicien.Après votre départ ?* Le logement sera occupé par une ou des nouvelles personnes Le propriétaire envisage de faire des travaux avant que le logement soit de nouveau habité Je ne sais pas Si vous souhaitez apporter des éléments complémentaires, l'espace ci-dessous vous est réservéMerci d'évaluer votre satisfaction à propos de votre expérience pour cette démarche en ligne ( 1 = mauvais ; 5 = Très bien)* 1 2 3 4 5 Conditions générales* En soumettant ce formulaire j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre du traitement de ma demande auprès de la régie des eaux du Grand Dax Les informations recueillies ne feront pas l'objet d'un traitement informatique autre que le traitement de votre demande auprès du service concerné. 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